Και στην πανδημία η επιστημονική απάντηση για την προστασία των  παιδιών μας είναι ο θηλασμός!

Η παγκόσμια επιστημονική κοινότητα διχάζεται αναφορικά με τον θηλασμό αμέσως μετά τον τοκετό, και του τι πρέπει να γίνεται κατά την περίοδο της πανδημίας από τον SARS-CoV-2(5). Από την μια πλευρά βρίσκεται ο φόβος των συνεπειών για την υγεία του νεογέννητου, στην περίπτωση που κολλήσει τον νέο κορονοϊό (1,2). Από  την άλλη, υπάρχει ο φόβος των συνεπειών για την υγεία του νεογέννητου, στην περίπτωση που τελικά δεν καταφέρει να θηλάσει κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19 (3,4,5).

Γνωρίζουμε ότι το νεογέννητο, δηλαδή το βρέφος το οποίο είναι μικρότερο των 28 ημερών,  έχει ιδιαίτερη ευαισθησία στις λοιμώξεις. Το ανοσοποιητικό του σύστημα είναι ανώριμο. Λοιμώξεις, όπως απλές ιώσεις του αναπνευστικού, μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο όχι μόνο την υγεία, αλλά ακόμα και τη ζωή του.  Οι επιστήμονες, που εύλογα ανησυχούν για τις συνέπειες της COVID-19 στο βρέφος, προσπαθούν με κάθε τρόπο να αποτρέψουν την μετάδοση της νόσου, κατά τη διάρκεια των κρίσιμων 28 πρώτων ημερών ζωής. Για να μην αρρωστήσει  ένα βρέφος, δεν πρέπει να εκτεθεί στον ιό.

 Τα  υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα δείχνουν ότι πιθανότατα δεν γίνεται κάθετη μετάδοση κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτό σημαίνει ότι η έγκυος, η οποία νοσεί από SARS-CoV-2, δεν μεταδίδει τον ιό στο έμβρυο πριν γεννήσει (6). Το γεγονός ότι ως τώρα δεν έχει απομονωθεί o ιός στο ανθρώπινο γάλα, επιβεβαιώνει ότι ένας αναπνευστικός ιός μεταφέρεται μέσω της αναπνευστικής οδού και όχι μέσω του αίματος ή του μητρικού γάλακτος. Ο τρόπος μετάδοσης του SARS-CoV-2 είναι μέσω των σχετικά μεγάλων σταγονιδίων, τα οποία μεταφέρονται από το αναπνευστικό σύστημα (7,8). Δεν αρκεί κάποιος απλά να αναπνέει ή να μιλάει για να μεταφέρει ή να προσλάβει τον ιό, όπως συμβαίνει σε ιώσεις σαν την ιλαρά (9). Για τον SARS-CoV-2 φαίνεται ότι χρειάζεται κάποιος να βήξει ή να φταρνιστεί,  ώστε ο ιός να βγει έξω από το σώμα του φορέα και να βρεθεί σε επιφάνειες,  όπως τα χέρια και αντικείμενα εκτεθειμένα στο περιβάλλον.

 Αν μια μητέρα είναι ασυμπτωματικός φορέας του SARS-CoV-2 ή νοσεί ελαφρά, εφόσον τηρεί ευλαβικά τους κανόνες υγιεινής, μειώνει τις πιθανότητες μετάδοσης του ιού στο παιδί της. Οι πιθανότητες μειώνονται, χωρίς όμως, να εκμηδενίζονται. Ο μόνος σίγουρος τρόπος για να μην έρθει το νεογέννητο σε επαφή με τον ιό είναι η άμεση απομάκρυνσή του από την SARS-CoV-2 θετική μητέρα του, μέχρι αυτή να μην μεταδίδει πια τον ιό.

Η οδηγία λοιπόν που προκρίνεται σήμερα στην Ελλάδα από την Ελληνική Νεογνολογική Εταιρεία και την Ελληνική Εταιρεία Παιδιατρικών Λοιμώξεων (1) είναι:

 

Στα Φιλικά προς το Βρέφος Νοσοκομεία, το βρέφος μόλις γεννηθεί είναι απαραίτητο  να βρεθεί δέρμα με δέρμα πάνω στην μητέρα του,  προκειμένου να θηλάσει. Με αυτή την πρακτική, αφενός του δίνονται τα κατάλληλα ερεθίσματα, ώστε να τα καταφέρει να ακολουθήσει το ένστικτό του . Αφετέρου, θηλάζοντας το συντομότερο δυνατόν μετά τον τοκετό, το νεογέννητο λαμβάνει το πύαρ, που είναι γεμάτο ενέργεια, αυξητικούς παράγοντες, βλαστοκύτταρα καθώς και ανοσοποιητικούς παράγοντες, απαραίτητους για την επιβίωση και την υγεία του (10).

Το μωρό που θα μπει σε καραντίνα και δεν θα θηλάσει, όχι απλά την πρώτη ώρα ζωής, αλλά ενδεχομένως για 14 ολόκληρες ημέρες, , είναι εκτεθειμένο σε σοβαρούς κινδύνους. Λόγω της απομάκρυνσής του από την μητέρα, μειώνεται κατά πολύ η πιθανότητα να καταφέρει να θηλάσει, ενώ παράλληλα αυξάνεται η νοσηρότητα και η θνησιμότητα (11). Με τις παρεμβάσεις αυτές αυξάνονται οι πιθανότητες το βρέφος να ζήσει σε περιβάλλον πανδημίας, χωρίς τη φυσική του άμυνα, δηλαδή την προστασία που του παρέχει ο θηλασμός. Ακόμα και αν τελικά το βρέφος δεν κολλήσει τον ιό κατά τη διάρκεια της παραμονής του στο μαιευτήριο, ποιες είναι οι πιθανότητες να μην αρρωστήσει, αφότου πάρει εξιτήριο; Μετά τις 14 ημέρες «καραντίνας», υπάρχουν άλλες 14 ημέρες μέχρι να συμπληρώσει τις 28 ημέρες ζωής και να πάψει να είναι ευάλωτο νεογέννητο. Πως θα αντιμετωπίσει τις προκλήσεις αυτών των ημερών χωρίς τον θηλασμό και ποια θα είναι η συνέχεια μετά τον πρώτο μήνα;

Οι εξελίξεις όσον αφορά την πανδημία κινούνται με ιλιγγιώδεις ταχύτητες και όλα δείχνουν ότι είμαστε ακόμα στην αρχή. Καλούμαστε να αναλογιστούμε τι είναι προτιμότερο, όσον αφορά την υγεία των παιδιών μας. Από τη μια πλευρά, ρισκάρουμε να μη θηλάσουν καθόλου, με τις γνωστές και τεκμηριωμένες τραγικές συνέπειες για την υγεία των παιδιών και των μητέρων τους (12). Από την άλλη, έχουμε να αντιμετωπίσουμε μια πρωτόγνωρη ζυγαριά οφέλους-ρίσκου: Στηρίζοντας τον θηλασμό και προτρέποντας την μητέρα να θηλάσει αμέσως, φέρνοντάς την σε επαφή δέρμα με δέρμα με το βρέφος και διασφαλίζοντας τα μέτρα υγιεινής της διαδικασίας,  υπάρχει η πιθανότητα να κολλήσει το νεογέννητο τον ιό SARS-CoV-2, κάτι που όμως μπορεί να συμβεί ούτως ή άλλως, όπως αναλύθηκε παραπάνω. Η λοίμωξη COVID-19 φαίνεται να είναι πολύ ήπια στα παιδιά, ειδικά στα νεογέννητα και στα βρέφη (13), με μια παράδοξη μικρή αύξηση της σοβαρότητας της νόσου προς το τέλος του πρώτου χρόνου ζωής. Τα λίγα περιστατικά βρεφών 8 με 12 μηνών, που φαίνεται να βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο, μπορούν να αποδοθούν σε συνύπαρξη λοιμώξεων ή συνοσηρότητα του μωρού, η οποία ενδέχεται να το καθιστά πιο ευάλωτο στον SARS-CoV-2. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο θηλασμός αποδεδειγμένα είτε θα προστάτευε, είτε θα βοηθούσε τα παιδιά. Τα παραπάνω δεδομένα οδήγησαν τις περισσότερες Εταιρείες Περιγεννητικής Φροντίδας παγκοσμίως στην αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών τους και την επανέναρξη της υποστήριξης του μητρικού θηλασμού σε περίπτωση νόσησης από CoVID-19 (14,15,16,17,18,19). Χαρακτηριστικότερο όλων είναι το παράδειγμα της Ιταλίας, που δοκιμάστηκε όσο λίγες χώρες από την πανδημία (4). 

 Το 2017 ψηφίστηκε νόμος στην Ελλάδα, σύμφωνα με τον οποίο, καθιερώνεται η έγγραφη συναίνεση της μητέρας, για τη χορήγηση υποκατάστατου μητρικού γάλακτος σε νεογνά εντός των νοσοκομείων και μαιευτηρίων (20). Ο νόμος αυτός, δυστυχώς στην πράξη σπάνια εφαρμόζεται. Στις 2/5/2020 σε διαδικτυακό σεμινάριο, που διοργάνωσε η Πανελλήνια Παιδιατρική Εταιρεία, βασική ομιλήτρια και Καθηγήτρια Νεογνολογίας ανέφερε ότι στις περισσότερες κλινικές, εφόσον η μητέρα επιμένει να θηλάσει το μωρό της παρόλο που είναι θετική στον . Παράλληλα, γνωρίζουμε ότι έχει δοθεί οδηγία από τον ΕΟΔΥ για την υποχρεωτική διεξαγωγή διαγνωστικού ελέγχου των ασθενών για SARS-CοV-2 στα πλαίσια του προεγχειρητικού τους ελέγχου (21), προκειμένου να περιοριστεί η ενδονοσοκομειακή μετάδοση. Αυτό σημαίνει ότι ενδέχεται να ελέγχονται για SARS-CoV-2 το 50-60% των επιτόκων, μιας και αυτά είναι σε αρκετές μαιευτικές κλινικές τα θλιβερά ποσοστά των καισαρικών τομών στην Ελλάδα. Στο προαναφερθέν διαδικτυακό συνέδριο αναφέρθηκε ότι υπάρχει η σκέψη, να ελέγχονται έτσι και αλλιώς, όλες οι επίτοκες, ακόμα και στη περίπτωση που πρόκειται να γεννήσουν με φυσιολογικό τοκετό. Δεδομένου ότι πάνω από 80% των ανθρώπων θα περάσουμε την CΟVID-19 ασυμπτωματικά, ειδικά οι νέοι και οι γυναίκες στην αναπαραγωγική ηλικία, που αποτελούν την συντριπτική πλειοψηφία των επίτοκων, ανήκουν στην κατηγορία όσων δεν αναμένεται να νοσήσουν. Τα υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα δείχνουν ότι η νοσηρότητα κατά την εγκυμοσύνη δεν διαφέρει από αυτή συνομήλικης γυναίκας, που δεν είναι έγκυος (15). Συμπερασματικά, από τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι, απόλυτα υγιείς εγκυμονούσες γυναίκες που δεν θα αντιλαμβάνονταν καν ότι νοσούν, με την παραπάνω πρακτική και την επίσημη πλέον καταστρατήγηση του νόμου, θα αποχωρίζονται τα νεογέννητά τους και θα αντιμετωπίζονται ως ασθενείς, με όποιες τραγικές συνέπειες έχει αυτό για τον θηλασμό. Η μητέρα, η οποία θα έπρεπε να υποστηρίζεται στο πώς να θηλάσει το βρέφος της, αντιθέτως γεμίζει με τρόμο ότι θα βλάψει το παιδί της θηλάζοντάς το, όταν υποχρεούται να υπογράψει ότι αναλαμβάνει εκείνη την ευθύνη του θηλασμού, της συνδιαμονής και της επαφής με το μωρό της, σε  μια περίοδο ψυχολογικής αστάθειας. Τα ίδια περιοριστικά μέτρα που φάνηκαν αποτελεσματικά στη μη μετάδοση της νόσου COVID-19, μπορεί να αποβούν μοιραία για το μέλλον του θηλασμού στην χώρα μας.    

Σε όλο το άρθρο αναφέρεται ο «φόβος» επειδή τα δεδομένα μέχρι σήμερα, μόλις λίγους μήνες μετά από την πρωτοεμφάνιση της νόσου CΟVID-19, είναι τόσο λίγα, που δε δικαιούται κανείς να μιλάει για επιστημονικές μελέτες, αλλά για παρατηρήσεις. Δεν υφίσταται μελέτη 9 παιδιών ή ακόμα και 40 παιδιών για 5 με 6 μήνες. Όσα γράφονται στο παρόν άρθρο, παρόλη την προσπάθεια για βιβλιογραφική υποστήριξη, δεν αποτελούν evidenced-based ιατρική, μια που πλέουμε σε αχαρτογράφητα επιστημονικά ύδατα. Παρόλα αυτά, αν υπάρχει ένα μάθημα,  που θα έπρεπε να πάρουμε από την πανδημία, είναι η αξία και η δύναμη της φύσης, καθώς ένας μικροσκοπικός οργανισμός κατάφερε να αναστατώσει την καθημερινότητα δισεκατομμυρίων ανθρώπων. Παρότι είναι κάτι που ακούγεται συχνά, εντούτοις η παρακάτω φράση είναι μια από τις πιο καλά τεκμηριωμένες γνώσεις:  Είμαστε θηλαστικά και η φύση μας θέλει να θηλάζουμε αποκλειστικά τους απογόνους μας για τους πρώτους 6 μήνες ζωής και στην συνέχεια μέχρι τουλάχιστον τον 2^ο χρόνο. Αυτό ορίζει ο ΠΟΥ και ίσως αποδειχθεί η καλύτερή μας προστασία απέναντι σε έναν ακόμα εχθρό, τον SARS-CoV-2.

Ας του δώσουμε την ευκαιρία.

Νίκος Βαράκης

Παιδίατρος IBCLC

Πρόεδρος ΓΑΛΑΞΙΑ Σύλλογου Πιστοποιημένων Συμβούλων Γαλουχίας IBCLC Ελλάδος

 Βιβλιογραφία

1. Ομοφωνίες σχετικά με τη διαχείριση και αντιμετώπιση νεογνών με COVID-19 της Ελληνικής Νεογνολογικής Εταιρείας και της Ελληνικής Εταιρείας Παιδιατρικών Λοιμώξεων (17/04/2020)http://www.neognologiki.gr/docs/27%204%202020%20Covid-19.pdf
2. https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illnesses/covid-19-and-breastfeeding.html
3. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/emergencies/Pregnancy-4-1200xpng?ua=1
4. Italian Society of Neonatology (SIN), UENPS: BREASTFEEDING and SARS-CoV-2 INFECTION(Coronavirus Disease 2019 - COVID-19), 28 February 2020
5. Medscape: COVID-19: Breastfeeding and Postpartum Care: Laurie Barclay, MD. 24-4-2020;https://www.medscape.org/viewarticle/929045?src=wnl_tpal_200425_mscpedu&impID=2359713
6. thelancet.com   Vol 395   March 7, 2020 809Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records
7. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations
8. https://eody.gov.gr/erotiseis-kai-apantiseis-gia-ton-neo-koronoio-sars-cov-2-gia-tis-ekpaideytikes-monades/
9. https://www.cdc.gov/mumps/about/transmission.html
10. https://www.who.int/elena/titles/commentary/early_breastfeeding/en/
11. https://www.unicef.org/stories/breastfeeding-first-hour-birth-what-works-and-what-hurts
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2812877/
13. Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12-April 2, 2020 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr 10;69(14):422-426. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32271728/?from_single_result=32271728&expanded_search_query=32271728
14. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019
15. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/pregnancy-breastfeeding.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fprepare%2Fpregnancy-breastfeeding.html
16. https://www.cps.ca/en/documents/position/breastfeeding-when-mothers-have-suspected-or-proven-covid-19
17. https://www.breastfeeding.asn.au/bfinfo/covid-19
18. https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/wp-content/uploads/sites/2/2020/04/Unicef-UK-Baby-Friendly-Initiative-statement-on-infant-feeding-during-the-Covid-19-outbreak.pdf
19. http://www.emro.who.int/nutrition/nutrition-infocus/breastfeeding-advice-during-covid-19-outbreak.html
20. ΦΕΚ21/06/2017Αρ.Φύλλου2127ΑριθμΓ1Α/Γ.Π.οικ45569
21. Αρ.Πρωτ. 455/29-4-2020 Θέμα: Σταδιακή επαναλειτουργία και προγραμματισμός τακτικών χειρουργείων και τακτικών εξωτερικών ιατρείων των δημόσιων νοσοκομείων και των ιδιωτικών κλινικών της χώρας. Σχετ. τα με αριθμ. Πρωτ. :13975/28-2-2020, 327/30-3-2020, 379/27-3-2020 και 407/8-4-2020 έγραφα του Υπουργείου Υγείας
22. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/pregnancy-breastfeeding.html